چه افراد و سازمانهایی نقش اصلی و کلیدی را در صنعت بهداشت و درمان برعهده دارند؟
در این مطلب نگاه عمیقی بر بعضی از فاکتورها و عناصر سازنده اصلی سیستم بهداشت و درمان خواهیم داشت. پس با ما همراه باشید تا به پاسخ سوال اینکه چه افراد و سازمانهایی نقش کلیدی و اصلی را در صنعت بهداشت و سلامت برعهده دارند؟ دست یابید. چهار جز اصلی و کلیدی در صنعت پزشکی و درمان وجود دارد. از جمله این چهار جز اصلی میتوان به موارد ذیل اشاره کرد:
- بیماران: خدمات درمانی را از ارائهدهندگان این خدمات دریافت میکنند.
-
ارائهدهندگان خدمات‌درمانی: مراکز و موسساتی که از بیماران مراقبت کرده و در ازای خدمات ارائه‌دهنده مبالغی دریافت میکنند، جز این دسته قرار میگیرند. البته، ارائهدهندگان محصولات مورد نیاز خود را از فروشندگان محصولات بهداشتی و مراقبتی خریداری میکنند.
-
پرداخت‌کنندگان خدمات‌درمانی: موسسات و مراکزی که در ازای خدمات‌درمانی و مراقبتهای بهداشتی ماهانه یا سالانه مبلغی به خدمت‌دهندگان پرداخت میکنند. از جمله این مراکز میتوان به شرکتهای بیمه، کارفرمایان خصوصی، شرکتها و مراکز درمانی دولتی و خصوصی اشاره کرد.
-
فروشندگان خدمات درمانی و بهداشتی: شرکتها و یا اشخاصی که به فروش تجهیزات پزشکی و محصولات دارویی میپردازند، در این دسته قرار دارند.
مطمئنا گروهها و دستههای مهم دیگری هم وجود دارند که بر حوزه بهداشت و سلامت تاثیرگذار هستند. از جمله این افراد میتوان به (PBM) pharmacy benefits managers یا مدیران منافع اشاره کرد. اما در کل، این چهار گروه جز گروههای اصلی و کلیدی صنعت بهداشت و درمان هستند. در واقع، باید گفت تعامل بین بیماران، ارائهدهندگان و پرداخت‌کنندگان، که گاها با عنوان “3 PS (patients, providers and payers)” شناخته میشود، جز مهم‌ترین عوامل و فاکتورها در صنعت بهداشت و درمان هستند. در ادامه به طور تخصصی و ویژه به”3 PSها” میپردازیم.
پرداخت کنندگان یا Payers
به طور معمول، اکثر مراقبتهای بهداشتی و درمانی توسط دولت و یا بخش خصوصی پرداخت میشود. به عنوان مثال، در کشور ایالت متحده آمریکا، دو نهاد دولت و مراکز خصوصی در کنار هم اقدام به پرداخت هزینه خدمات بهداشتی و درمانی میکنند. بد نیست بدانید، در حال حاضر، حدود 60٪ از مردم آمریکایی، مراقبتهای بهداشتی و درمانی خود را از کارفرمایانشان دریافت میکنند. طبق برنامههای پرداخت در این کشور، اغلب کارفرما مسئول پرداخت هزینههای بیمه و درمان کارکنان خود هستند.
اما آن‌ها وظیفه مذاکره و بررسی مراکز درمانی و بهداشتی مختلف را هم برعهده دارند. از طرف دیگر دولت ایالت متحده آمریکا حدود 33٪ از مردم آمریکایی را براساس دو برنامه اصلی “Medicare” و “Medicaid” تحت پوشش بهداشت و درمان خود هم قرار میدهد. “Medicare”، یک برنامه فدرال است که افراد بالای ۶۵ سال، با معلولیتهای شدید، بی بضاعت و کم درآمد را تحت پوشش بهداشت و درمان خود قرار میدهد. “Medicaid” یک برنامه مشترک ارائه شده توسط فدرال و ایالتها است. “Medicaid”، افراد مختلف را با درآمدها و منابع مختلف، تحت پوشش خدمات درمانی و بهداشتی خود قرار میدهد.
این در حالی است که معمولا اغلب پرداختهای مربوط به صنعت بهداشت و درمان توسط شرکتهای بیمه انجام میشود. شرکتهای بیمه هر ساله هزاران و حتی میلیونها زندگی را تحت پوشش قرار می‌دهند. به این ترتیب، این شرکتها با انجام مذاکرات متنوعی با ارائهدهندگان خدمات مراقبتی و درمانی بهداشتی سعی در کاهش هزینههای خود پس از آن شرکتهای بیمه، هزینه خدمات درمانی و بهداشتی ارائه شده را به ارائهدهندگان خود پرداخت میکنند، دارند.
چهار شرکت بیمه بزرگ شامل UnitedHealth ،Kaiser ،Wellpoint و Aetna هستند. البته توجه داشته باشید، ما در این بخش انحصارا به بررسی کشور ایالت متحده آمریکا پرداختیم. در حقیقت، باید گفت هزینه درمان در کشورهای مختلف متناسب با برنامهها و بودجههای دولتی هر کشور چیده میشود و مردم میتوانند متناسب با نیاز و شرایط خود از آن‌ها استفاده کنند.
ارائهدهندگان یا Providers
ارائهدهندگان خدمات بهداشتی شامل دستههای کوچک و بزرگی هستند. به عنوان مثال، پزشکان بخش مراقبتهای اولیه و ویژه در دسته گروه کوچک قرار دارند. این در حالی است که بیشتر مراقبتهای بهداشت و سلامت در بیمارستانها و سیستمهای بهداشتی بزرگ رخ میدهد. بیمارستانها انواع مختلفی همچون موسسات درمانی و پزشکی خصوصی و یا دولتی هستند.
همچنین، میتوان شبکههای ارائه‌دهنده خدمات نظیر سازمانهای نگهداری بهداشت (HMO) و سازمانهای ارائه دهنده ترجیحی (PPO) را هم در دسته ارائه دهندگان قرار داد. Health Maintenance Organizations یا HMO ها هیچگونه خدمات بهداشتی و درمانی را برای اعضای خارج از شبکه خود ارائه نمی‌دهد. البته، در موارد استثنایی همچون بحران و یا ارائه مدرک خاصی فرد بیمار میتواند از خدمات ارائه شده در این مرکز هم استفاده کند.
سازمان ارائه دهنده ترجیحی (Preferred Provider Organization) یا “PPO ها” امکان انتخاب بیشتری را به فرد مصرف کننده می‌دهند. هر دولت و کشوری متناسب با شرایط و وضعیت خود اقدام به ارائه خدمات متنوع میکند. البته نباید فراموش کرد که بخش خصوصی هم میتواند ایدههای جدیدی در این راستا ارائه دهد و به بهبود وضعیت بهداشت و درمان کشور کمک کند.
بیماران یا Patients
این بخش در مقایسه با دو بخش فوق پیچیدگی کمتری دارد. بنابراین، به صورت ساده و با شرح مختصری میتوان به شرح این گروه پرداخت. معمولا، بیماران توسط کارفرمایان خود بیمه میشوند. اما گاها آن‌ها اقدام به پرداخت هزینههای درمان و بهداشت خود به صورت شخصی میکنند. همچنین، بد نیست بدانید شهروندانی در کشور وجود دارند که از هیچگونه بیمه بهداشت و درمانی برخوردار نیستند. دولت متناسب با شرایط و اهداف خود، میتواند به بهبود کیفیت زندگی شهروندان خود کمک کند.
جمع‌بندی
در آخر باید گفت که در حال حاضر بیشتر هزینههای بهداشت و درمان در حوزه مراقبت از بیمارستان، پزشکان، ارائه خدمات بالینی و بخش‌های دارویی متمرکز شده است. معمولا، دولت بودجه خود را به تامین هزینه بخش‌های فوق بیش از دیگر بخشها اختصاص میدهد. گرچه، روابط چهار بخش بیماران، ارائهدهندگان، پرداخت‌کنندگان و فروشندگان بسیار ساده به نظر میرسد، اما مدیریت اصولی روابط این چهار بخش پیچیدهتر از قبل است.
در حقیقت، درک پیچیدگی روابط و ردیابی جریان هزینههای پرداخت شده به بخش‌های مختلف و ارائه راهحلهایی به منظور رفع مشکلات فعلی و غیره بسیار پیچیدهتر و دشوارتر از آنچه به نظر میرسد، است. به همین علت، باید گفت دو بخش خصوصی و دولت باید هم راستا و در کنار یکدیگر سعی در بهبود وضعیت بهداشت و درمان داشته باشند. البته، قبل از هر برنامه‌ریزی باید به آنالیز دقیق شرایط و اوضاع پرداخته و سپس متناسب با شرایط راهحلهایی برای بهبود و یا رفع مشکلات ارائه کرد.
پاسخ‌ها